2025년 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업 신청서

☐ 접수 번호 :
☐ 학생 정보

신청분야	☐ 장학·꿈지원 ☐ 심리·정서지원
재신청여부	☐ 신규 ☐ 재신청(2024년~)
학생정보	성명				생년월일		성별
	주소
	학년			학교명
	중도입국청소년	☐ 해당 ☐ 해당없음
	체류자격	☐ 미등록 ☐ 등록
가족정보	관계	성명	나이	국적 (출신국)		직업	동거여부	미등록/등록

☐ 경제 상황

생활환경	☐ 기초생활수급자 ☐ 차상위계층 ☐ 일반저소득(건강보험료: 월 원)
주거사항	☐ 월세 ☐ 전세 ☐ 자가 ☐ 시설 ☐ 기타
	전/월세 금액 ( 원)
소득	월 평균소득 ( 원)

☐ 신청 사유

신청사유(※ 학생 또는 보호자가 작성)

*장학·꿈지원의 경우 학생이 가지고 있는 꿈과 미래에 대한 생각이 포함되어 자유롭게 기술

*심리·정서지원의 경우 보호자가 대신 작성 가능

위와 같이 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원 사업에 신청합니다.

2025년       월        일

학생(보호자)                      (인)

천주교 서울대교구 이주사목위원회 귀하

☐ 추천기관

기관명

연락처

고유번호

주소

사례관리자

성명

직위

연락처

E-mail

지원금

입금계좌

추천

사유

동행계획

(사업

종료후)

지원비

사용계획

계획	지원금	비고

위와 같이 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원 사업에 신청합니다.

2025년       월        일

기관대표자                        (인)

천주교 서울대교구 이주사목위원회 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

-대상자-

천주교 서울대교구 이주사목위원회에서는 ‘2025년 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업’과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고 있으며, 관계 법령에 따라 개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 필요한 사항을 처리하고 있습니다.

개인정보 수집·이용에 대한 동의

제공대상 : 천주교 서울대교구 이주사목위원회

- 수집·이용 목적 : 사업 관리, 평가 관련 업무용

- 수집항목 : 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원 사업 신청서 양식 기재 일체 사항

- 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년

- 미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2025년 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업 신청이 불가합니다.

2. 제3자 제공에 대한 동의

제공대상 : (재)바보의나눔

- 수집·이용 목적 : 지원 사업 업무 평가

- 수집항목 : 위 1호 수집항목 동일

- 개인정보 보유 및 이용 기간 : (재)바보의나눔 문서 보존 기간 동안

- 미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보의 제공에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2025년 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업 지원에서 제외됩니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위와 같이 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업을 신청합니다.

2025.      .       .

학생명(보호자) :                             (인)

학생과의 관계 :                             (인)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

-기관-

천주교 서울대교구 이주사목위원회에서는 ‘2025년 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업’과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고 있으며, 관계 법령에 따라 개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 필요한 사항을 처리하고 있습니다.

개인정보 수집·이용에 대한 동의

제공대상 : 천주교 서울대교구 이주사목위원회

- 수집·이용 목적 : 사업 관리, 평가 관련 업무용

- 수집항목 : 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원 사업 신청서 양식 기재 일체 사항

- 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년

- 미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2025년 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업 신청이 불가합니다.

2. 제3자 제공에 대한 동의

제공대상 : (재)바보의나눔

- 수집·이용 목적 : 지원 사업 업무 평가

- 수집항목 : 위 1호 수집항목 동일

- 개인정보 보유 및 이용 기간 : (재)바보의나눔 문서 보존 기간 동안

- 미동의 시 불이익사항 : 위와 같은 개인정보의 제공에 대하여 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2025년 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업 지원에서 제외됩니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

위와 같이 사각지대 이주배경 아동·청소년 지원사업을 신청합니다.

2025.      .       .

기관명 :

대표자명 :                                   (인)

☐ 구비 서류

분 야	구 비 서 류
신청자 서류	☐ 신청서 ☐ 개인정보동의서 ☐ 경제 상황 증빙서류 (차상위계층서류, 건강보험납부확인서, 임대차계약서 사본, 입소확인서, 기타 증빙 가능 가능한서류) ☐ 심리상담소견서 (심리지원자만 해당)
기관 서류	☐ 기관추천서 ☐ 개인정보동의서 ☐ 신청기관 고유번호증(미인가시설의 경우 운영법인 사업자등록증 가능) ☐ 지원금 수령용 신청기관 통장 사본

☐ 문의

천주교 서울대교구 이주사목위원회

정선영

02-924-9970, migrant@catholic.or.kr