【서식1】						No.
‘희망 날개’ 미등록 이주아동 의료비 신청기관 추천서
신청 기관 정보	기관명				대표자
	연락처				고유번호 (사업자번호)
	주소
담당자	성명				연락처
	이메일
대상자	성명				생년월일
지원요청 항목
예상진료비 총액				원	요청 금액				원
자부담 금액				원	자부담 방법
해당질병 관련 타 지원 내역
지원기관명					지원시기	지원금액		비고
의료비 지급 정보 (병원 계좌)			은행명
			계좌번호
			예금주
의료상황
병원명/ 진료과					진단명 (질병코드)
현재상태 및 치료계획		퇴원 추정 시기, 호전 가능성, 병원 요청사항 등 기재

상담내용
입국 배경 및 현재 생활 환경, 치료 및 지원의 필요성·긴급성, 부채, 추천 사유 등 최대한 자세히 기재 요망
사후관리 계획	지원 이후 대상자(아동) 및 가정의 상황에 필요한 유관기관 서비스 연계 등 계획 기재
위와 같이 미등록 이주아동 의료비 지원을 신청하며 상담내용이 사실임을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : 기관명 (직인)